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La chirurgie du genou

Pôle chirurgie - Anesthésie - Blocs opératoires
Chef du pôle : Docteur Nicolas TABARY
Cadre du pôle : Lucy PIERROT

 Chirurgie orthopédique et traumatologique

Responsable de service bi-site : Docteur Nacer DEBIT

 

Bannière sur les anesthésies Bannière du bloc opératoire Bannière chirurgie ambulatoire


Elle peut concerner soit la chirurgie dégénérative du cartilage chez des patients jeunes et encore actifs, souvent la conséquence d’une lésion traumatique ancienne connue ou méconnue évoluant vers une chondropathie qui nécessite régulièrement une arthroscopie à visée thérapeutique.

 

 

Schéma de la chirurgie du genou

 

Chez des patients plus âgés et moins actifs, l’évolution de ces lésions cartilagineuses anciennes se fait régulièrement vers une arthrose appelée gonarthrose, qui peut être localisée a une partie du genou en fonction du caractère axé ou non du genou du patient. La gonarthrose débutante sur des genoux déformés en varus (en forme de O) nécessite la réalisation sur une forme débutante, préférentiellement d’une réaxation du tibia par une ostéotomie tibiale qui se faire de plusieurs façons, mais celle qui a notre préférence et qui est pratiquée au CHIPS est une ostéotomie tibiale de valgisation qui a comme principal avantage de retarder l’évolution de l’arthrose et donc de reculer l’échéance d’une prothèse du genou qui sera, en fonction du bilan radiologique soit une prothèse partielle du genou, soit une prothèse totale du genou.

Schéma de la chirurgie du genou

 

En quoi consiste une arthroscopie du genou ?

L'arthroscopie consiste à introduire dans une articulation un petit tube rigide : l’arthroscope. Relié à une caméra, ce dernier permet au chirurgien d'explorer une articulation et d’en visionner l’intérieur sur un écran de contrôle. Cet examen est à la fois diagnostique et thérapeutique : les tissus endommagés peuvent être retirés ou réparés dans l’articulation afin de soulager la douleur et réduire les gonflements tout en prévenant éventuellement d’autres dommages du genou. L’arthroscopie utilise de minuscules instruments insérés dans l’articulation grâce à une chirurgie dite "par le trou de la serrure".

 

Pratique de l’arthroscopie

Celle-ci permet donc de visualiser l’intérieur d’une articulation, d’y effectuer des prélèvements ou d’y réaliser certains gestes chirurgicaux. Elle est utilisée pour la recherche et l’identification de différentes atteintes des articulations : au niveau du cartilage, de la synoviale, des ligaments, des ménisques, des tendons… Le genou, l’épaule, la hanche, le coude sont les articulations qui font le plus souvent l’objet de ce type d’exploration. À titre d’exemple, une arthroscopie du genou peut permettre au chirurgien de retirer des fragments d’un cartilage lésé, qui entravent la mobilité de l’articulation.

 

Déroulement de l’examen

L'arthroscopie est une technique chirurgicale. Comme telle, elle est réalisée au bloc opératoire. Elle se fait donc sous anesthésie : locale, locorégionale ou générale. Une visite préopératoire avec un anesthésiste sera donc obligatoire. L’arthroscopie nécessite une ou deux incisions de petite taille. La première permet d’introduire l’arthroscope et la seconde, les instruments nécessaires à l’opération.

 

Risques éventuels de l’arthroscopie

D’après une enquête réalisée sur 33 centres en Europe, dans les Amériques et en Australie et qui a porté sur 15 682 arthroscopies, le taux de complications a été inférieur à 1 %. Les complications relevées ont été de différents types : des infections (de la plaie ou de l’articulation), des épanchements de sang dans l’articulation (hémarthroses), des thromboses veineuses profondes, des lésions neurologiques et des thrombophlébites superficielles.

 

Il est possible par arthroscopie d'effectuer un certain nombre d'interventions chirurgicales intra-articulaires, sans qu'il soit nécessaire d'ouvrir le genou, et ceci, grâce à l'utilisation d'instruments miniaturisés de haute précision. L'intervention peut porter sur :

  • les ménisques (ablation, le plus souvent partielle, se limitant à la zone lésée du ménisque et conservant toute sa portion saine. L'arthroscopie peut également être utilisée pour suturer un ménisque dans les rares cas où cela est possible),
  • le cartilage (régularisation du cartilage lorsqu'il est fissuré, irrégulier, hypertrophique. Cette régularisation, peut si besoin, intéresser l'os sous-jacent au cartilage ou permettre l'ablation d'un fragment d'ostéochondrite),
  • la synoviale (excision d'adhérences, de replis - plica, ablation partielle ou totale de la synoviale),
  • l'arthroscopie peut permettre d'enlever de petits fragments osseux ou cartilagineux libres dans l'articulation (corps étrangers),
  • l'arthroscopie est enfin utilisée pour certaines opérations plus importantes du genou, en particulier lors du traitement des ruptures des ligaments croisés, de certaines fractures des plateaux tibiaux… en évitant d'ouvrir l'articulation, elle rend l'intervention moins traumatisante

 

Puis je marcher immédiatement après cette intervention ?

Une reprise de la marche est immédiate pour tout patient opéré par arthroscopie. Des consignes qui résument tout ce qui est autorisé et les préconisations sont données au patient.

 

Quelle est la durée d’hospitalisation pour ce type d’intervention ?

C’est une intervention qui est réalisée en ambulatoire.

 

Dois-je aller en centre de rééducation ?

Non, dans la majorité des cas. Une rééducation en externe est suffisante pour la restauration des muscles et contribuer à décoller les adhérences des cicatrices opératoires.

 

Quelles sont les complications de l’arthroscopie ?

Les complications de l'arthroscopie sont très rares, encore plus rares que celles de la chirurgie classique. Mais toute opération, si bénigne soit-elle et quelles que soient les précautions prises, comporte un risque qui va de la complication minime à la complication majeure.

 

Les complications au cours de l'arthroscopie

Elles sont essentiellement locales :

  • les complications nerveuses : une zone d'anesthésie cutanée voire des fourmillements localisés sont possibles par atteinte de petits rameaux nerveux situés sous la peau au niveau de la cicatrice. En général ces sensations désagréables s'atténuent avec le temps. Les lésions plus importantes sont exceptionnelles,
  • les complications vasculaires : l'artère ou la veine poplitée peuvent être exceptionnellement blessés (0,003% des arthroscopies) pouvant avoir des conséquences graves,
  • une entorse du ligament latéral interne peut survenir, due aux manœuvres qui permettent d'écarter le fémur du tibia pour accéder aux ménisques,
  • le bris d'instruments : les instruments utilisés sont fragiles et peuvent se casser même s'ils sont maniés par un opérateur soigneux et entraîné.

 

Les complications après l'opération

Les complications thrombo-emboliques : les phlébites ne sont pas spécifiques de l'arthroscopie. Elles sont très rares (0,12 %) malgré le traitement anticoagulant préventif. Elles peuvent entraîner des embolies pulmonaires exceptionnellement mortelles  0,003 %). L'arthrite : c'est une infection postopératoire de l'articulation. La fréquence est rare moins de 0,5 % de toutes les arthroscopies. Le traitement nécessite une nouvelle intervention, un lavage arthroscopique de l'articulation et un traitement antibiotique adapté.

L'hémarthrose : c'est la survenue d'un épanchement sanguin important et douloureux dans l'articulation. Rare (0,5 %), son traitement peut nécessiter une ponction, plus rarement un lavage.

Un épanchement non sanguin de l'articulation est possible, souvent du à une reprise trop rapide de l'activité. Sa persistance peut parfois nécessiter une infiltration intra-articulaire.

Une tuméfaction localisée sur la cicatrice est possible. La guérison spontanée est habituelle. Exceptionnellement un geste chirurgical d'excision est nécessaire.

Le syndrome algodystrophique, complication très rare mais non spécifique de l'arthroscopie est responsable de douleurs et de raideur. Son évolution est longue parfois 12 à 18 mois. Sous traitement la guérison est habituelle.

 

Consignes après ménisectomie sous arthroscopie du genou

Vous avez été opéré par arthroscopie pour méniscectomie du genou et vous quittez le service avec un courrier. Celui-ci comporte la copie de votre compte-rendu d’hospitalisation ainsi que le double de votre compte-rendu opératoire que vous devez conserver ou transmettre à votre médecin si vous ne nous avez pas indiqué ses coordonnées.

Votre traitement de sortie comporte :

  • une prescription d’antalgiques usuels contre la douleur,
  • des anti-inflammatoires, si vous les supportez (absence de problème gastrique),
  • des anticoagulants, pendant 8 jours pour éviter une phlébite (traitement à surveiller par votre médecin traitant).

 

À votre domicile :

  • vous devez marcher normalement en appui total,
  • vous devez faire des exercices de contraction de la cuisse, extension complète du genou comme cela vous a été montré pendant votre hospitalisation,
  • vous devez progressivement plier votre genou,
  • si celui-ci gonfle, glacez le 2 à 3 fois par jour pendant 10 minutes (mettre des glaçons dans un sac plastique et entourer avec une serviette éponge puis appliquer sur le genou),
  • des séances de rééducation aideront à retrouver la mobilité et décolleront les cicatrices

Vous reverrez votre chirurgien 8 à 10 jours après votre sortie pour l’ablation des 3 fils. D’ici-là, pansement à domicile 2 fois par semaine.

 

En quoi consiste l'intervention ostéotomie de valgisation ?

L'ostéotomie tibiale de valgisation est un des traitements chirurgicaux de la gonarthrose, surtout de la gonarthrose médiale (interne). Elle est réalisée pour traiter l'arthrose d'un seul compartiment du genou lorsque la prothèse totale du genou n'est pas indiquée et lorsqu'on peut se passer de prothèse uni-compartimentale.

Les indications sont posées en fonction de l'âge et de l'activité du sujet.

L'ostéotomie tibiale de valgisation a pour but de rééquilibrer l'axe du membre inférieur et donc les pressions au niveau de l'articulation fémoro-tibiale du genou.

 

Schéma de la chirurgie du genou

 

Le but de l'ostéotomie tibiale de valgisation est de transformer un génu-varum (jambe arquée) en génu-valgum afin de diminuer les contraintes du côté usé et de les reporter sur le côté sain, c'est-à-dire sur le côté externe en cas d'arthrose fémoro-tibiale interne. On ne remplace donc pas le côté usé mais on diminue très fortement les douleurs grâce à la diminution des sollicitations en pression et en retardant l'usure on retarde également la mise en place d'une prothèse du genou.

 

Schéma de la chirurgie du genou 

 

L’ostéotomie est réalisée en zone métaphysaire haute puis ensuite fixée provisoirement et la correction souhaitée est vérifiée sur l'écran.

 Schéma de la chirurgie du genou

 

Cette correction doit être suffisante afin de créer un valgus de 3 à 6°. L’ostéotomie est maintenue par une plaque vissée dont il existe plusieurs modèles sur le marché.

 

 Schéma de la chirurgie du genou
Plaque d’ostéotomie de valgisation

 

Après une ostéotomie tibiale de valgisation l'appui n'est pas autorisé ou autorisé partiellement pendant 45 jours, jusqu'à la consolidation osseuse. La mobilisation de l'articulation est immédiate et le patient est sous traitement anticoagulant jusqu'à la reprise de l'appui.

 

 

Schéma de la chirurgie du genou 

a) Contrôle radiologique per opératoire de l'ostéotomie et de l'ouverture, cale d'essai en place.

b) et c) Contrôle radiologique postopératoire.

 

Puis je poser le pied au sol après cette intervention ?

L’appui immédiat dépend du type de matériel utilisé (robustesse de la plaque) et du poids du patient.

 

Une rééducation est elle nécessaire ?

Texte à venir.

 

Qu’est-ce qu’une arthroplastie du genou ?

La prothèse totale du genou : qu'est-ce que c'est ?

Il s’agit d’un resurfaçage prothétique qui consiste à remplacer les surfaces articulaires du genou, détruites par un processus arthrosique, par une ostéonécrose ou par une maladie rhumatismale.

 Schéma de la chirurgie du genou

 

La prothèse totale remplace donc toutes les surfaces articulaires, contrairement à une prothèse partielle qui ne remplace qu’un des compartiments fémoro-tibial (soit le compartiment fémoro-tibial médial, interne, soit le compartiment fémoro-tibial latéral, externe). L’intervention consiste donc à mettre en place un implant fémoral, un implant tibial et un implant rotulien (ce dernier n’est pas systématique).

 Schéma de la chirurgie du genou

 

Le chirurgien va donc réaliser des coupes osseuses afin d’ajuster au mieux les implants sur la surface osseuse du patient. Sur le fémur il y aura une coupe fémorale inférieure, une coupe antérieure, une coupe postérieure et deux chanfreins. Celles-ci seront réalisées avec un angle déterminé par la planification préopératoire et avec des gabarits de coupe appropriés. Elles correspondent à la forme exacte de la pièce fémorale qui va donc remplacer le cartilage pathologique.  Sur le tibia il faut également réséquer le cartilage pathologique par une coupe supérieure, perpendiculaire à l’axe mécanique du membre inférieur et selon des angles également calculés par la planification préopératoire.

 

Les différentes étapes de mise en place de la pièce tibiale (sur une maquette en plastique)

Schéma de la chirurgie du genou

Schéma de la chirurgie du genou

L’objectif de l’orientation des coupes est d’obtenir : une prothèse bien axée.

Schéma de la chirurgie du genou

 

C’est une opération qui consiste à remplacer l’articulation du genou par des composants en métal et polyéthylène. L’extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia sont retirées et les parties articulaires des os sont remplacées par une pièce métallique fixée sur l’extrémité inférieure du fémur et par un composant en plastique/métal sur l’extrémité supérieure du tibia. Par ailleurs, la face postérieure de la rotule peut également être rectifiée. L’opération permet de soulager la douleur généralement due à l’usure de l’articulation du genou. L’opération peut aussi restaurer la mobilité du genou.

 

Il existe deux types d’arthroplastie du genou

L’arthroplastie partielle du genou

Une arthroplastie partielle du genou s’applique à restaurer la partie usée du genou. Cette opération a généralement lieu si seulement une partie du genou est endommagée.

 

L’arthroplastie du genou par prothèse totale

Le genou est l’une des articulations les plus grosses et les plus complexes du corps. Il se compose de l’extrémité inférieure du fémur qui effectue une rotation sur l’extrémité supérieure du tibia et de la rotule qui glisse dans une gouttière sur la partie fémorale. Des ligaments épais fixés au fémur et au tibia assurent la stabilité du genou. Les longs muscles de la cuisse renforcent l’articulation. L’arthroplastie totale du genou consiste à remplacer les parties blessées ou endommagées du genou par des implants artificiels. Votre nouveau genou sera formé d’un composant métallique fixé sur la partie fémorale, d’un insert en métal et en polyéthylène sur la partie tibiale et, si nécessaire, d’un insert rotulien en polyéthylène. Si vous avez des questions, adressez-vous à votre médecin ou votre chirurgien orthopédique.

 

L’opération

Elle prend environ 1 à 2 heures et le séjour du patient à l’hôpital dure généralement entre 3 et 10 jours. L’opération consiste en une incision de 10 à 22 centimètres de long pratiquée sur le dessus du genou. Il se peut que vous ayez des points de suture ou des agrafes qui se dissolvent d’eux-mêmes. Mais si ce n’est pas le cas, vous devrez les faire enlever environ 2 semaines après l’opération.

 

Convalescence

La durée du séjour à l’hôpital du patient après l’opération dépend de plusieurs facteurs y compris des considérations d’ordre social. En effet, les personnes habitant une maison à un seul étage, un appartement ou une villa où les chambres et la salle de bains sont situées au rez-de-chaussée rentreront chez elles plus tôt que les personnes qui ont beaucoup de marches à gravir. Les personnes disposant d’une aide à domicile ou d’un membre de leur famille qui se chargent d’elles s’en sortiront mieux que celles qui vivent seules.

 

À quel délai puis je reprendre mes activité habituelles et sportives ?

Habituellement, la convalescence dure 3 mois mais un grand nombre de patients, notamment ceux qui ont un travail sédentaire, peuvent reprendre le travail bien plus tôt. Chaque personne est différente et votre médecin est le mieux placé pour vous conseiller quand vous serez prêt à reprendre le travail.

 

L’arthroplastie par prothèse totale concerne quel type de patients ?

L’arthroplastie par prothèse totale convient mieux aux patients qui souffrent de douleurs articulaires chroniques liées à l’arthrite et qui ressentent une gêne dans toutes leurs activités quotidiennes comme la marche, l’exercice, les loisirs et la détente. Son but est de soulager la douleur, redonner au patient son autonomie et lui permettre de travailler et d’avoir tous autres types d’activités au quotidien.

 

Questions/réponses sur les prothèses de genou

 

L’arthroplastie par prothèse totale est-elle efficace ?

Après une arthroplastie par prothèse totale, de nombreux patients voient la douleur se réduire, leur mobilité s’accroître : ils retrouvent une meilleure qualité de vie. La performance et la durée de vie d’un implant dépendent de nombreux facteurs, y compris la condition physique du patient avant la chirurgie, l’anatomie, le poids, l’activité et la volonté de suivre les instructions du chirurgien avant ou après la chirurgie. L’arthroplastie présente des risques potentiels et requiert un temps de récupération. Les résultats peuvent varier selon les individus et seul un chirurgien orthopédique est à même de déterminer quelle chirurgie vous convient.

 

Quelles sont les complications possibles d’une arthroplastie par prothèse totale ?

Quoique peu courantes, des complications peuvent survenir pendant et après la chirurgie. Parmi les complications possibles figurent, sans s’y limiter, l’infection et les caillots sanguins. Pour éviter ces complications, les chirurgiens peuvent prendre plusieurs mesures, y compris en prescrivant des antibiotiques et des fluidifiants sanguins avant et après la chirurgie. Bien que l’arthroplastie par prothèse soit extrêmement réussie dans la plupart des cas, certains patients connaissent encore des douleurs et une raideur des articulations. Des facteurs comme les activités postchirurgicales du patient et son poids peuvent affecter la longévité de la prothèse. Il est préférable que vous discutiez de ces risques avec votre chirurgien qui sera en mesure de répondre aux questions que vous pourriez avoir.

 

Quand dois-je subir ce type d’opération ?

Vos médecins décideront si vous êtes un bon candidat pour cette intervention chirurgicale. Leur décision s’appuiera sur vos antécédents médicaux, vos examens et radiographies.

 

Suis-je trop vieux pour cette chirurgie ?

L’âge n’est généralement pas un problème si vous êtes en bonne santé et avez le souhait de continuer à vivre une vie active. Vous devez demander un avis médical sur votre état de santé et votre volonté de subir cette intervention.

 

Combien de temps les patients, pour une arthroscopie par prothèse totale, restent-ils à l’hôpital ?

Autrefois, un patient pouvait généralement s’attendre à rester de 3 à 7 jours à l’hôpital. Ce séjour était suivi de 6 semaines ou plus d’une thérapie difficile avant la reprise d’une activité normale. Avec une chirurgie peu effractive, certains chirurgiens jugent que certains patients peuvent être libérés rapidement (au bout de 1 ou 2 jours) avec la reprise considérablement plus rapide d’une activité normale et une douleur moindre en postopération.

 

Quel type d’activité le patients peut-il s’attendre à mener après une arthroplastie par prothèse totale ?

Cela dépend de divers facteurs dont le type de chirurgie, votre état de santé et votre récupération. Habituellement, les patients devront être capables de reprendre certaines activités à faible impact sous quelques semaines après la chirurgie. Les chirurgiens dissuadent généralement les patients d’avoir des activités présentant un impact élevé ou pouvant entraîner un choc, comme la course et les sports fatigants.

 26/04/2017

dernière modification : 

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